A pesar de que hace más de dos años entró en vigencia la ley 26.382 que regula el accionar de las obras sociales y empresas de medicina prepaga, todavía existen empresas que niegan a brindarles determinadas prestaciones a sus afiliados, tal como lo ordena la norma. Las abogadas Carina Mazzeo y Julia Canet, especialistas desde hace una década en derecho a la salud, contaron que a diario reciben en su estudio casos de negativas en los servicios de medicación, tratamiento prolongado, estudios, internación, asistencia domiciliaría o prótesis. No obstante, aseguraron que hay un cambio notorio, aunque reciente, en la sociedad que poco a poco toma conciencia sobre los derechos que le asisten.
—¿Cuánto demora en la Justicia la resolución de un caso por incumplimiento en las prestaciones?
—Julia Canet: Normalmente, cuando hay un incumplimiento, la gente llega al estudio con un rechazo por parte de la obra social. Nosotros directamente cursamos una intimación en la que se fija un plazo muy corto para que la obra social o la prepaga cumplan. Hay que ver también cuál es la urgencia de cada caso porque de acuerdo a eso hay plazos de horas para que respondan. Vencido ese plazo, si no hay respuesta, se puede recurrir a Tribunales por vías de acción de amparo. En ese caso, el tribunal trabaja con el mismo criterio: las cuestiones que son urgentes se deben resolver rápido.
—¿Suele haber reticencia por parte de usuarios a iniciar acciones legales a las obras sociales o prepagas?
—JC: Hoy es mucha la gente que se acerca. Con el transcurso del tiempo se ha ido tomando conciencia de los derechos que los asisten y que existe el camino judicial rápido y expedito para hacerlos valer. En la feria, por ejemplo, tuvimos casos de urgencia e interpusimos varios amparos, por lo cual el tribunal le dio la debida importancia y le dio la resolución en el término de horas.
—¿Cuáles fueron algunos de esos casos?
—Carina Mazzeo: Era de un paciente que necesitaba un trasplante de médula y Galeno, la empresa de medicina prepaga que tenía, no le quería reconocer el trasplante ni la medicación, como tampoco querían cubrirle al donante el trasplante y la medicación. Es un enfermo de leucemia que fue trasladado a Rosario desde Mar del Plata por pedido médico, ya que le indicaron que debía tratarse en el Sanatorio Británico, después de sufrir una recaída muy grande. Lo internaron, pero cuando llegó el momento de autorizar las órdenes para el trasplante desde Galeno no lo hacían. Intimamos a la obra social a que responda en un plazo de 24 horas, después interpusimos el recurso de amparo y el paciente recibió el trasplante.
—¿Cuáles son los reclamos más frecuentes que reciben?
—CM: Es un abanico muy amplio porque los reclamos van desde medicación, tratamientos prolongados, estudios, internaciones, asistencia domiciliaria, internaciones psiquiátricas o prótesis. La gente recién ahora está tomando conciencia de los derechos que la asisten. En el estudio recibimos varios casos por día, y hablamos de prestaciones que están enmarcadas en las leyes, y que sin embargo los beneficiarios tienen que reclamar igual.
—¿Cuáles son las respuestas en las obras sociales y prepagas por la falta de prestaciones?
—CM: El problema general es que dicen que no reciben respuestas de Buenos Aires. Justamente, dimos una charla sobre el tema en el Senado de la Nación y planteábamos qué es lo que dicen las obras sociales de Buenos Aires cuando la gente va a reclamarles. Todo es dilatar. Parece ser la política de hacer esperar para que el paciente se canse de reclamar y compre los medicamentos o las prótesis por su cuenta y suele pasar que una vez que lo hace después no reclama. Hay que tener en cuenta que, cuando eso pasa, para que le reintegren en dinero gastado se debe hacer un juicio diferente, que lleva más tiempo que la intimación a que le brinden la prestación.
—¿Qué consejos dan ante problemas de este tipo?
—JC: Que se asesoren y traten de buscar un profesional que se especialice en el área de salud. Suelen llegar al estudio asuntos que han pasado por otros profesionales que seguramente trabajan muy bien en otras áreas, pero no están interiorizados en el tema salud, y por lo general eso les hace perder mucho tiempo a los pacientes. Está también el pensamiento de que si se recurre a la Justicia se va a demorar mucho tiempo, cuando en realidad si actúa un especialista en la materia, que sabe cuáles son los plazos y las formas, se puede obtener rápidamente una respuesta.
—¿Qué ocurre con las prepagas y las afiliaciones a personas con discapacidad o enfermedades preexistentes?
—CM: De acuerdo a la ley no se pueden rechazar afiliados por tener una enfermedad preexistente y justamente es uno de los temas que suelen generar problemas. Atendimos el caso de un chico que tenía una “enfermedad rara, huérfana y poco frecuente” (tal es el término que utiliza la ley), el síndrome de West, acompañado de otras patologías cardíacas y con retraso madurativo. La mamá tenía una obra social sindical y a través de ella también Swiss Medical, pero desde agosto que no lograban que inscribieran al nene.
—¿Cómo fue el proceso judicial en ese caso?
—CM: Fue otro de los recursos de amparo que se tramitó durante la feria. En 24 horas el juez dictaminó que Swiss Medical lo debía inscribir y, en consecuencia, de inmediato tenía que darle al niño las prestaciones correspondientes. Para nosotros fue un avance muy importante porque, pese a que está la ley, son poco los fallos que salen que obligan a las prepagas a incorporar de manera inmediata a un afiliado. Hemos visto también muchos casos de discriminación, por parte de las prepagas, hacia personas que sufren algún tipo de discapacidad.
—¿Puede una prepaga cobrar una cuota mensual alta a personas con patologías preexistentes?
—JC: Habría que hacer una aclaración. Para las personas mayores hay un monto límite que una prepaga les puede cobrar, que es hasta tres veces la cuota base. Pero en el caso de las enfermedades preexistentes, que pueden ser muy variadas y afectar a personas de cualquier edad, cuando salió la ley en 2011 no se reguló el tema de la cuota diferencial, como en el caso de las personas de edad avanzada. Se dejó librado a que el Ministerio de Salud después iba a definir cuánto podía ser ese monto según la patología, lo que en la práctica nunca ocurrió.
—CM: Como las prepagas no son libres de rechazar a un afiliado, entonces les ponen una cuota carísima y es como decirle que no lo quieren tomar. Y entonces debe intervenir la Justicia para morigerar esta cuota. Hay un caso, sobre el no daré demasiados detalles y que está actualmente en curso, de un joven que tiene una enfermedad preexistente y le quisieron cobrar 16 mil pesos de cuota mensual en una prepaga, cuando el canon común es de 700 pesos. Para nosotros es una negativa el hecho de que le quieran cobrar esa suma y por eso recurrimos a la Justicia y está actualmente en trámite.
—¿Pami también incurre en incumplimientos?
—CM: En Pami la situación está muy complicada. Tenemos juicios con sentencia para que brinden determinadas prestaciones, y aun así no se cumplen. Y esto pese a que hacemos las intimaciones, se aplican multas y pasan los expedientes a la Justicia penal. Es bastante delicado porque en una prepaga cuando el caso pasa a la Justicia penal, en que se le imputa abandono de persona, se cuidan porque el titular de la firma es quien carga con eso y nadie quiere tener sobre sí una responsabilidad penal. En el caso Pami parece no afectar demasiado.
—¿Cuáles son las prestaciones que tratan de evitar las obras sociales y prepagas, y por qué?
—JC: Por lo general los acompañantes terapéuticos tienen un costo muy elevado para la obra social y la prepaga, ya que suelen ser personas especializadas o psicólogos. Hay pacientes que no pueden estar solos y necesitan este tipo de asistencia durante las 24 horas, lo que les significa a las prestadoras tres profesionales al día más los reemplazos los fines de semana. Por eso suelen ser reacias a brindar este tipo de atención pero, siempre que afiliado tenga la prescripción médica de que la necesita, la obra social o prepaga debe brindarle la cobertura. Por eso lo mejor es siempre asesorarse legalmente para saber sus derechos.
