La tragedia del fentanilo contaminado y la pregunta que queda: «¿Y el Estado, dónde estuvo?»

El concejal Leonardo Caruana analizó el «lado b» de la tragedia del fentanilo contaminado, que sólo en Rosario tuvo un saldo provisorio de 49 muertes. Con su experiencia como médico generalista, con pasado en barrios y centros de salud, el ex secretario de Salud del municipio durante la pandemia posó su mirada sobre las fallas de formación y abordaje en el sistema y la falta de una reacción coordinada desde el Estado.

Frente a las quejas de los familiares de las víctimas por el destrato, la falta de información y la escasa reacción del Estado frente a la tragedia, Caruana advirtió que el «corrimiento mayor» fue el del gobierno nacional, aunque aclaró que en la provincia tampoco hubo «una decisión política de asumir el rol conductor» de este proceso, para «no dejar sola a la familia en la relación con el sanatorio».

Para Caruana, el hecho ameritaba la conformación de un comité de crisis o de algún instrumento similar, como sucedió, según explicó, en crisis sanitarias de menor envergadura.

Sobre las causas del destrato y la falta de información que sufrieron los familiares de las víctimas del fentanilo, y que se puede replicar en otros casos, lo incluyó como parte de un sistema de práctica clínica que se centra en el abordaje de la patología, con eje en el uso de la tecnología, pero que desjerarquiza otros elementos, como por ejemplo la información que puede dar el propio paciente y sus familiares.

Por último, valoró el rol de las organizaciones de familiares que se crearon tras la tragedia del fentanilo como uno de los motores del cambio en el sistema, para que realmente se genere la conciencia que haga cumplir leyes que muchas veces quedan en letra muerta, como por ejemplo la norma que detalla los derechos del paciente, o el acceso a la historia clínica. «Creo que parte de la debilidad es que no está agendado en la propia población que esto es un derecho. Y la posibilidad de reclamo se debilita también», explicó.

—Escuchaste a los familiares de las víctimas del fentanilo en el Concejo. Denuncian destrato, falta de información y piden mayor acompañamiento estatal. ¿Cuál es tu lectura?

—A mí me parece que la primera dimensión, o la más global, o la determinante, es que esto pasa en un país con un sistema de salud fragmentado, segmentado. No estamos abordando un problema epidemiológico desde una perspectiva integral en relación a la organización sanitaria. Está la seguridad social, el sector privado, el sector público provincial, el sector público municipal, pero las respuestas, si no se asume centralmente desde el Estado conductor nacional, son parciales. No solo en este problema, sino en la mayoría de los problemas.

La otra dimensión del problema es que nosotros no estamos en este tema ajenos a los modelos de práctica clínica que vienen moldeando la subjetividad de los trabajadores y de los equipos de salud. Son perspectivas que se centran en la patología, fundamentalmente la intervención, donde la mirada más allá de la enfermedad se desjerarquiza. Los vínculos, el acompañamiento, la relación con los familiares, todas esas dimensiones a veces se desjerarquizan por solo priorizar la perspectiva biológica.

Hay tecnologías duras, semiduras y blandas, y a veces en las prácticas clínicas se priorizan las tecnologías duras o semiduras, que son los protocolos, los medicamentos, la tecnología, el uso de diagnóstico por imágenes, todo lo que conocemos de aparatología, por sobre las herramientas blandas que tienen que ver con la escucha, con la perspectiva de la historia de vida de esa persona, que también sirven mucho para que la clínica sea eficaz.

Tenemos un modelo de clínica que, a la hora de una crisis como esta, hace núcleo en solo el enfoque de la neumonía o del proceso infeccioso o de la sepsis, y el entorno se desjerarquiza. No porque sea un trabajador malo o bueno, no estamos hablando de eso, sino de una mirada más compleja de las prácticas: qué es lo importante y qué es lo no importante.

—Los familiares se sienten olvidados, abandonados.

—Este caso tuvo una dimensión judicial muy importante, pero a mí me llamó la atención que no hubo una mirada sanitaria con la dimensión que tienen otros problemas, como por ejemplo una intoxicación alimentaria, una triquinosis, que uno ve al Estado sanitario moviéndose en forma de la búsqueda de pacientes, de centralización de la información, del acceso a una contención, independientemente de si alguien se atiende en el Hospital Italiano o en el Grupo Oroño. Es un problema sanitario común de la ciudad, en la provincia, y en Nación.
Recuerdo cuando hubo esa intoxicación en la universidad, en una cena, el movimiento que se produjo, inclusive hasta el del acceso de los medios a la información para darla a toda la población, todo eso era mucho más claro que en este proceso.

—Y la gravedad de este caso supera a cualquier otro episodio.

—En Rosario fueron tres Calle Salta. Y uno dice «bueno, pero el Estado, ¿dónde estuvo?». Sí, hubo una intervención desde el municipio con lo legal, seguramente se habrá seguido a las familias que se atendieron en el HECA, eso me consta. Pero faltó la dimensión global del problema, con esa práctica de investigación epidemiológica, búsqueda activa, hablar con familiares, hacer una mesa donde estén sentados todos los subsectores: privado, público. Tiene que haber alguien que conduce, que es lo público, la provincia en este caso. Será un comité de crisis, será un comité epidemiológico para seguimiento y acceso a la información posterior de todos aquellos que tengan dudas, como fue Calle Salta. Yo ese movimiento no lo vi.

—¿Por qué creés que pasó eso?

—Nosotros estamos atravesando un proceso nacional de desregulación, de desresponsabilización, y la verdad que esos procesos van generando una lógica de que cada uno hace lo que puede. Creo que hay que tomar ejemplo y hacer un análisis crítico de esta situación, porque nosotros no estamos exentos de poder tener otras crisis sanitarias. ¿Y cómo se toman? ¿Cada uno haciendo lo que tiene que hacer? Yo creo no alcanza. Entonces, ahí hay un actor dentro del sistema de salud fragmentado y segmentado, el Estado, que tiene que estar sentado en la punta de la mesa conduciendo un proceso, y me parece que esto fue lo que reclamaron los familiares. Todavía no he visto una reunión de los familiares con la ministra de Salud.

—¿También sería importante por el manejo de la información?

—La comunicación de crisis de un evento crítico tiene que ver con una comunicación cotidiana y eso también habla de la transparencia de nuestras intervenciones, porque lleva serenidad al resto de la población. Porque había población que mientras ocurría esto del fentanilo se quería operar y decía: «No, yo no me opero porque tengo temor». Entonces, la comunicación debe ser sostenida, permanente, desde el Estado conduciendo el proceso.

—¿Nación debería haber liderado ese proceso?

—Los comités y las organizaciones se hacen primero desde Nación, después desde las regiones provinciales, y después los municipios. Pero bueno, de hecho el corrimiento mayor es de la Nación. Lo hace con las vacunas, lo hace con el programa de cardiopatías congénitas, bueno, en su lógica cualquier intervención estatal Nación lo mira como una interposición en la vida privada de las personas. Allí hay un obstáculo ideológico.

Ahora, la provincia tiene historia en abordajes integrales y perspectivas de crisis y sus trabajadores también. Tiene que haber decisión política de asumir el rol conductor y no dejar solo en una relación de una familia con el sanatorio, sino que tiene que estar mediada por un acompañamiento distinto. Si la familia es peregrina entre los medios de comunicación, el Concejo, el Colegio de abogados, evidentemente esos son síntomas de que algo central esta vez no se dio.

Y la verdad que llama la atención porque en otros procesos, insisto, con un episodio de triquinosis por salamines hechos sin el manejo adecuado, genera una intervención estatal activa de una dimensión por lo menos mayor a lo que vimos en este caso.

—Quiero volver un poco a la mirada que podemos tener desde afuera sobre el sistema de salud y todo lo que nos dice el fentanilo del sistema de salud. El tema de las historias clínicas, ¿qué mirada tenés sobre eso? ¿Dónde se puede avanzar? Porque muchas familias de las víctimas quedaron fuera de la demanda por fallas en su confección.

—Los registros médicos, desde la historia clínica hasta el certificado de defunción, también reflejan las prácticas y reflejan cómo hoy uno prioriza en relación a lo que tiene que quedar escrito de lo que no prioriza en el vínculo con las personas. Yo creo que, más allá de que existen leyes que garantizan el acceso a la historia clínica, hay aspectos que están debilitados en relación a la capacitación, al recurso del registro por los propios equipos, y eso es necesario también problematizarlo y decir, bueno, jerarquizar más la formación y el uso de estas herramientas.

—Tampoco se tiene en cuenta la ley de derechos del paciente.

—En la ley de derechos del paciente está claramente el derecho a tener la información y tener el acceso a ese registro. Creo que parte de la debilidad es que no está agendado en la propia población que esto es un derecho. Y la posibilidad de reclamo se debilita también. Y por otro lado, la posibilidad de que el Estado acompañe cuando estas situaciones no se dieron también fue débil, porque se puede trabajar distinto si se considera esto una tragedia y una situación excepcional: cómo se accede a los registros y a la información.

—Entonces habría que avanzar por el lado de la capacitación.

—Una de las dimensiones es la capacitación. Pero yo creo que tenemos un problema que se manifiesta en el derecho a la historia clínica. El problema es que no es un tema que hoy es concebido como parte de los derechos de la población, por la propia población. Si hubiera un ataque al sistema de salud, en relación a una privatización de los sistemas de salud, no sé si tenemos agendado que la salud es un derecho colectivo. Cuando hubo una amenaza con la universidad, salió el país a la calle. Yo no sé si si se privatiza la salud si vamos a tener una manifestación de toda la población así.

—Pero si las leyes no se cumplen, ¿qué hay que hacer?

—Yo creo que las leyes han sido un avance, pero no alcanzan. Ninguna ley en sí misma resuelve todos los problemas, es una base jurídica que nos iguala en todo el país, pero si después no se genera una práctica, tanto de la población como de las instituciones, en relación a poder cumplirla… Esto nos puede pasar con la ley de salud mental, con la ley de interrupción voluntaria del embarazo, tiene que haber después de las leyes procesos que transformen el Estado y las instituciones para que puedan ser permeables. Esto, con los registros, todavía tenemos camino por andar.

—¿Calificarías como soberbia la actitud del sistema frente al paciente y sus familiares?

—Yo no sé si le diría soberbia, pero si hay una degradación de la clínica cuando sólo la dimensión biológica es la que se prioriza. Con dimensión biológica estoy diciendo la enfermedad, la patología. Y cuando los aspectos contextuales, es decir, la clínica y su contexto, su familia, la información de todo lo que fue el proceso, las cuestiones de la mayor profundización de información subjetiva, de otras dimensiones, está más desjerarquizada. Cuando priorizamos esto, yo creo hablamos de una clínica más degradada, en términos de que reduce el problema de salud a una sola dimensión y se olvida de otras. Entonces, en eso el impacto y las consecuencias en los familiares que notan que no está valorado.

Hay un proceso más global, que no tiene que ver con que el trabajador es malo o bueno, sino cómo el sistema va y qué es lo que vas priorizando vos. La pandemia reforzó este modelo. La pandemia reforzó un modelo hospitalario y de terapia intensiva, porque ¿qué se mostraba fundamentalmente en la pandemia? Lo que nosotros mirábamos era el hospital de China y la cantidad de camas de terapia, los respiradores… Y sin embargo, y es cierto que era importante y necesario tener respiradores y era necesario resolver que ninguna población sector se quede sin, pero eso era para el 5% de los enfermos COVID. El otro 95%, 10 se internaba en sala general y 80% se atendía en un barrio. Sin embargo, el modelo que se refuerza es el de las tecnologías más complejas. Cuando en realidad la contención la hicieron las organizaciones sociales con los alimentos en los barrios, los centros de salud, con trabajadores de todas las disciplinas: psicólogos, fonoaudiólogos, odontólogos, abordando el COVID y el seguimiento de esa población.

Por eso no es poner una cosa o la otra, pero el sistema va priorizando otras cosas. Y el acceso a la información, el vínculo estable y sostenido con un equipo de referencia, la centralidad con un equipo interdisciplinario ante un evento crítico como el del fentanilo, pasan a un segundo plano.

—Vos decís que las leyes están pero no hay conciencia en la población. ¿Ahí también necesitaríamos un Estado más activo? ¿Se necesita más capacitación?

—La dimensión de la capacitación es siempre importante. La ley Micaela fue lo que llevó a la capacitación de los equipos en violencia, la cuestión de género, se necesita generar instancias de capacitación permanente.

Entonces, una de las diferencias es que en estas otras leyes, la ley de salud mental o interrupción legal y voluntaria del embarazo o ley de parto respetado, por ejemplo, hay también organizaciones de la sociedad civil militando para el cumplimiento de estas leyes. En estas otras más genéricas, como la ley de los derechos del paciente, el consentimiento informado del acceso a la historia clínica, es más débil esa posición.

—Tal vez sea el rol de estas organizaciones que se van formando.

—Sí, y muchas veces los ejemplos de esto es que las propias organizaciones son las que tienen que incidir para transformar. ¿Cuánto se trabaja de esto en la universidad, en la formación de los equipos? Justamente yo creo que en la perspectiva de formación también predominan la incorporación de conocimientos que tienen que ver con las tecnologías duras y semiduras en detrimento de las herramientas blandas. Entonces, las leyes aparecen a lo mejor en una materia más lateral, casi como un conocimiento que molesta al residente que se está formando, porque está tan compenetrado en la dimensión biológica que todos estos otros aspectos aparecen como secundarios.

Retomar una mirada de una perspectiva de clínica integral es parte de las dificultades que nosotros tenemos en el sistema de salud. Por eso nosotros planteamos que no alcanza solo con fortalecer el sistema a de salud pública con más recursos y más financiamiento, sino con la discusión también de qué modelo de cuidado queremos. Estamos ante un problema ético-político en relación a las perspectivas de cuidado de la población.