Una prepaga deberá aceptar a un menor con discapacidad

La Justicia Federal ordenó a una empresa prepaga de salud a reincorporar a un afiliado menor de edad, luego de expulsarlo por padecer Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) alegando que sus padres mintieron en la encuesta de salud realizada al momento del ingreso. Así lo resolvió la jueza Sylvia Aramberri basándose en normas constitucionales y supraconstitucionales (como la Convención de los Derechos del Niño y la Convención sobre los Derechos de las personas con discapacidad), como en la ley de medicina prepaga que establece que las patologías preexistentes no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.

Teniendo en cuenta el derecho a la salud, a la integridad psicofísica y a la seguridad social, las abogadas Julia Canet y Carina Mazzeo presentaron un amparo en la Justicia Federal contra la prepaga Esencial para que reincorpore como afiliado a un menor de 2 años y 8 meses que sufre una enfermedad conocida como Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD). Esta patología afecta la maduración vasomotora y el nivel de pensamiento, por lo que el menor presenta inmadurez psíquica con dificultades para sostener la atención, focalizar y cambiar la atención adaptativamente, razón por la que le fue otorgado un certificado de discapacidad.

A raíz de este diagnóstico, el médico indicó un tratamiento fonoaudiológico para el menor, solicitando la cobertura del mismo a la prepaga.

La respuesta

En su lugar, los padres del niño recibieron una carta a documento de Esencial donde informaban que no sólo no se harían cargo del tratamiento sino que procedían a rescindir el contrato con relación a la afiliación del menor beneficiario.

El argumento de la empresa se basó en que los padres del menor tenían conocimiento de la patología de su hijo al momento de solicitar su afiliación a la entidad y que omitieron maliciosamente su declaración para evitar el pago de una cuota diferencial.

Para resolver el litigio, la jueza Aramberri tomó en cuenta derechos que se encuentran en la Constitución Nacional y en tratados internacionales como son el derecho a la vida, a la salud y a la calidad de vida. Además tuvo en cuenta “el interés superior del niño, teniendo especial atención a la protección y la asistencia universal de la infancia discapacitada”.

En ese sentido, el fallo cita el artículo 10º de la ley 26682 relacionado con Carencias y Declaración Jurada, donde se establece que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”.

Por lo tanto, la magistrada resolvió que “si las enfermedades preexistentes no pueden ser criterio de rechazo de la admisión, cualquier expulsión derivada de una patología preexistente resulta contraria al imperativo legal”. Así es que la prepaga deberá proceder a la “reincorporación, asistencia y cobertura médica necesaria a los fines de atender a la patología del menor”.

Con todo, la magistrada ordenó a Esencial que mantenga como afiliado adherente al menor y le provea en forma regular e ininterrumpida el tratamiento requerido conforme prescripción médica.